Laten we, dankzij Prof. Claude Hamonet, de geschiedenis van dit (klinische) syndroom of deze ziekte (van bindweefsel) eens doornemen:
I - Inleiding: het historische gewicht van het label vreemdheid en monstruositeit.
Ehlers-Danlos is een ziekte met een paradoxaal lot. De ziekte werd 125 jaar geleden klinisch geïdentificeerd (Chernogobow), is gemakkelijk te herkennen en te diagnosticeren, maar is onbekend bij bijna alle artsen, die nooit een diagnose stellen (Rodney Grahame). De overgrote meerderheid van degenen die de naam wel kennen, beschouwen het eerder als een curiositeit vanwege de zeer beweeglijke gewrichten, die onmiddellijk doen denken aan een slangenmens, of de zeer rekbare huid, zoals in het geval van de 23-jarige Spaanse zeeman Georgius Albes, die in 1657 door de Nederlandse chirurg uit Amsterdam, Job van Meek'ren, werd gepresenteerd aan de Leidse Academie.
Deze context leidt ertoe dat artsen het syndroom van Ehlers-Danlos beschouwen als een "kleine ziekte", een ziekte die niet "ernstig" is, kortom een "verwaarloosbare" ziekte (Rodney Grahame). Sommige mensen sluiten hun consult zelfs af met de uitspraak: "je zou in een circus moeten werken", waarbij ze alleen de twee tekenen zien die sinds het begin van de geschiedenis kenmerkend zijn geweest voor de identificatie ervan en voorbijgaan aan de veelheid aan symptomen die gepaard gaan met deze systemische ziekte die betrekking heeft op het eigenlijke kader van wat ons lichaam vormt: collageenweefsel.
Naast onzorgvuldigheid en onbegrip is er de minachting en achterdocht waaraan deze patiënten vaak worden blootgesteld, de discrepantie tussen het 'normale' uiterlijk van hun ledematen, de plaats van vaak ondraaglijke pijn en oncontroleerbare onhandigheid. De 'onzichtbare' aard van hun ziekte stelt hen bloot aan ongepaste en gewelddadige reacties van artsen, die vervolgens worden doorgegeven aan hun familie en vrienden, die het allebei 'niet begrijpen'.
II - In eerste instantie is het een kwestie van huid en gewrichten die te beweeglijk zijn
De meest voor de hand liggende manifestaties trokken natuurlijk de aandacht van een van de eerste medische specialismen die zichzelf identificeerde en structureerde: de dermatologie. De eerste bekende descriptoren waren dermatologen (Tschernogobow, Ehlers, Danlos), die de twee tekenen introduceerden die de geschiedenis van deze ziekte tot op heden hebben getekend: rekbaarheid van de weefsels, met name de huid, en overmatige beweeglijkheid van de gewrichten. Het belang dat aan deze twee tekenen wordt gehecht, zal ongelukkige gevolgen hebben voor de betrokken patiënten, want als ze ontbreken, zullen enerzijds echte gevallen van de ziekte van Ehlers-Danlos worden geëlimineerd en zullen anderzijds andere tekenen die de ernst van deze ziekte uitmaken, worden geminimaliseerd of weggewuifd, omdat het nu een frequente oorzaak van invaliditeit is. Het was een Deen, Edvard Lauritz Ehlers (1863-1937), zoon van de burgemeester van zijn stad, die medicijnen studeerde in Berlijn en Parijs, die de eerste volledige beschrijving gaf.
Deze beschrijving volgt die van de Russische dermatoloog Alexander Nicolaiev Tschernogobow (ook gespeld als Chernogobow of Csernogobov) die in 1892 twee patiënten (een jonge man van 17 en een vrouw van 50) voorstelde aan de Moskouse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.
Een geval dat later werd erkend door Weber (1936) werd in 1900 door Sir Malcolm Morris gepresenteerd aan de London Dermatological Society.
In 1907 presenteerde Cohn een geval van "een patiënt met rubberen huid (cutis laxa)" op het IXe Congres van de Duitse Dermatologische Verenigingen.
In 1908 presenteerde Henri Alexandre Danlos, een fysicus en dermatoloog (de eerste die radiumnaalden introduceerde bij huidkanker), geassocieerd met M. Pautrier voor histologie, aan de Société française de Dermatologie et de Syphiligraphie in Parijs "een geval van cutis laxa met tumoren veroorzaakt door chronische contusie van de ellebogen en knieën". Hij benadrukte twee tekenen: "de abnormale dunheid" en "de buitengewone elasticiteit" van de huid, die hij vergeleek met die van "een dun rubberen blad". In feite had Danlos een patiënt onderzocht die François Hallopeau en Macé de Lépinay al in 1906 aan de Société française de dermatologie hadden gepresenteerd onder de titel juveniel pseudodiabetisch xanthoom. Deze nadruk op cutane overgevoeligheid had ernstige gevolgen voor de houding van artsen ten opzichte van dit syndroom, die verwachtten dat het "buitengewoon" was, terwijl het bij EDS bescheiden en soms afwezig is. Velen beschouwen de afwezigheid ervan nog steeds ten onrechte als een reden om deze diagnose uit te sluiten.
III - Parallelle navigatie van EDS in reumatologie en genetica
De daaropvolgende geschiedenis van het Ehlers-Danlos syndroom wordt gekenmerkt door de betrokkenheid van twee medische disciplines bij de beschrijving en pogingen tot identificatie: reumatologie met Grahame en genetica met Beighton. De goedaardige aard van de ziekte werd dramatisch benadrukt, zoals Rodney Grahame opmerkt in verband met het "gewrichtshypermobiliteitssyndroom", de naam die reumatologen eraan gaven: In 1967 werd een artikel over het gewrichtshypermobiliteitssyndroom gepubliceerd in Annals of reumatology diseases.een artikel over het gegeneraliseerde musculoskeletale hypermobiliteitssyndroom bij mensen die als "verder normaal" worden beschouwd, wat betekent dat deze mensen helemaal niet ziek zijn, maar in goede gezondheid verkeren met een bepaald aspect van normaliteit.
Grahame en Bravo hebben de klinische beschrijving ervan onder reumatologen aanzienlijk ontwikkeld en geleidelijk verrijkt: pijn, vermoeidheid, spijsverteringsstoornissen, dysautonomie, invaliditeitssituaties, enz.) Grahame ontwikkelde de zogenaamde Brighton diagnostische criteria voor het gewrichtshypermobiliteitssyndroom, die twee hoofdcriteria omvatten: een Beighton hypermobiliteitstest van meer dan 4 op het moment van onderzoek of eerder, en gewrichtspijn gedurende meer dan drie maanden in vier of meer gewrichten, en minder belangrijke criteria zoals striae, epicondylitis, dislocaties, etc. Uiteindelijk is dit in lijn met historische beschrijvingen en dichter bij de waarnemingen van genetici.
De tweede medische discipline die vanaf 1949 in dit syndroom investeerde, was de genetica. De familiaire aard van het syndroom, genoemd door Achille Miget in zijn proefschrift, werd aangetoond door Johnson en Falls, die de dominante erfelijkheid van het syndroom aantoonden aan de hand van een stamboom van 123 mensen over 6 generaties. In 1955 toonde Jansen (21) aan dat collageenvezels in de huid van een lijder aan het Ehlers-Danlos syndroom minder dicht op elkaar lagen dan in de huid van een controlepersoon, en verklaarde de klinische verschijnselen op deze manier.
In 1968 toonde Beighton X-gebonden overdracht aan. In 1969 stelde Beighton op basis van observaties van 100 patiënten vijf verschillende, klinisch detecteerbare vormen voor: het gravis type of type I, het mitis type of type II, het hypermobiele type of type III, het ecchymateuze type of type IV dat overeenkomt met het arteriële type van Barabas en het X-gebonden syndroom dat overeenkomt met type V.
Beighton gaf zijn naam aan een 9-punts hypermobiliteitstest, een toepassing van een test die werd gebruikt om de gewrichtsmobiliteit van zwarten en blanken in Zuid-Afrika te vergelijken. Het werd een maatstaf voor veel clinici. De test is echter onvolmaakt, variabel, wordt vaak verkeerd toegepast en geïnterpreteerd; hij wordt maar al te vaak gebruikt, net als etirability, om een diagnose te elimineren die voor de hand ligt wanneer er andere, even belangrijke symptomen aanwezig zijn. Beighton en zijn school ontwikkelden een classificatie gebaseerd op collageenmutaties. Deze classificatie, die in Berlijn begon met elf typen, werd in de laatste versie in Villefranche teruggebracht tot zes en in de huidige praktijk tot drie (klassiek, hypermobiel, vasculair). Dit is een grote zorg voor patiënten die vrezen dat ze kunnen lijden aan vasculaire EDS, waarvan beschreven is dat het dodelijk is op jonge leeftijd (40 jaar), met het risico op scheuren van aneurysma's en ernstige orgaanscheuringen (bijv. "barsten" van de baarmoeder). Gelukkig is deze aandoening uiterst zeldzaam, maar het blijft een stempel drukken op de gemoedstoestand van mensen en veel vrouwen dreigen nu een keizersnede te krijgen als hun verloskundige te horen krijgt dat ze EDS hebben. In de Villefranche classificatiecriteria ontbreken de meeste symptomen van EDS zoals ze nu beschreven worden, wat een belemmering vormt voor het diagnostisch gebruik en veel verwarring schept die schadelijk is voor patiënten. Zoals Tinkle aangeeft, is het duidelijk dat de gewrichtshypermobiliteit van reumatologen en het hypermobiele Ehlers-Danlos syndroom van genetici één en dezelfde klinische entiteit zijn, die dezelfde voorzorgsmaatregelen en contra-indicaties vereist ten aanzien van risico's (vooral iatrogene) en dezelfde behandelingen voor het proprioceptieve syndroom.
IV - Cognitieve en psychopathologische aspecten. Autisme en Ehlers-Danlos syndroom.
Een aspect van de semiologie van EDS dat verwaarloosd is, is het cognitieve aspect en de psychopathologie. In 1988 benadrukten Antonio Bulbena (Barcelona) en zijn team de correlatie tussen gewrichtshypermobiliteit en angst bij patiënten die poliklinisch werden gevolgd door de reumatologische afdeling van het Hospital del Mar in Barcelona: 70% van de hypermobiele patiënten vertoonde een psychopathologische stoornis, vergeleken met 22% van de controles. De relatie tussen angst, depressie en eetstoornissen is het onderwerp van een aantal onderzoeken en publicaties. Er zijn verschillende mogelijke verklaringen: de moeilijkheid om met een blijvend invaliderend syndroom om te gaan, stimuleert pathologische angst bij patiënten met de ziekte van Ehlers-Danlos (EDS). De aanwezigheid van cognitieve stoornissen (geheugen, aandacht, concentratie, oriëntatie) kan ook leiden tot grote psycho-affectieve stoornissen.
Een speciaal geval is autisme, waarvoor er associaties zijn met EDS, met gevallen van Ehlers-Danlos syndroom en autisme in dezelfde familie, zoals we hebben waargenomen. Deze diagnose autisme wordt soms in overdaad gesteld.
V - Andere evenementen
Andere manifestaties zijn recentelijk in verband gebracht met de ziekte van Ehlers-Danlos: veranderingen in mestcellen, met de fragiliteit die bij onze patiënten wordt waargenomen bij infecties, aangehecht merg, Arnold-Chiari, de frequentie van cysten (cutaan, eierstok, lever, nier, suggererend polycysteus, pancreas, hypofyse, enz.), MRI-beelden met diffusietrekkers, met name van de arcuate fasciculus.
VI - Voor een radicale verandering in de medische en sociale visie op de ziekte van Ehlers-Danlos.
Het is een veel voorkomende ziekte (prevalentie op basis van het aantal gevallen dat door in diagnose getrainde huisartsen wordt vastgesteld: één miljoen mensen in Frankrijk) die niet langer in het nauwe kader van zeldzame en weesziekten moet worden geplaatst.
Het is een erfelijke, autosomale, breed overdraagbare ziekte: zorgvuldige observatie van de families van onze patiënten leert ons dat in bijna alle gevallen alle kinderen in een gezin getroffen zijn als een van de ouders getroffen is. Soms zijn beide ouders aangedaan, wat de frequentie van de ziekte weerspiegelt.
Vrouwen komen vaker voor in onze consulten (80%) omdat de klinische verschijnselen bij hen ernstiger zijn, vanwege de hormonale factor die het verloop van hun ziekte beïnvloedt (puberteit, cyclus, zwangerschap, bevalling, menopauze).
De diagnose wordt niet of zeer laat gesteld (gemiddeld 23 jaar te laat in ons cohort), waardoor we worden blootgesteld aan medische dwaalsporen met iatrogene risico's veroorzaakt door behandelingen (chirurgisch, medicinaal, osteopathisch, psychiatrisch met mishandeling, etc.). De wijdverspreide medische onwetendheid of onderschatting van de symptomen leidt heel vaak tot de diagnose fibromyalgie, vanwege de frequente pijn en diffuse hyperaesthesie, en de diagnose Ehlers-Danlos moet systematisch worden besproken. De behandelingen die bij deze aandoening worden gebruikt, met name antidepressiva, verergeren de symptomen van de ziekte van Ehlers-Danlos.
Bij afwezigheid van een biologische marker is de diagnose uitsluitend gebaseerd op klinische bevindingen, in het licht van een cluster van manifestaties met meerdere lokalisaties (cutaan, oraal, musculoarticulair, vasculair, respiratoir, digestief, urinair, KNO, oftalmologisch, vestibulair, gynaecologisch - met soms ernstige gevolgen voor zwangerschap en bevalling -, neurovegetatief, dystonisch, cognitief, affectief en gedragsmatig). Deze veelheid zou niet als een verrassing moeten komen en zou moeten wijzen op een "psychosomatische" oorsprong, zoals we heel vaak constateren.
De vermelding van het syndroom van Munschausen is niet ongewoon, zelfs niet onder de meest gerenommeerde clinici, gezien de omvang van de medische vooroordelen en het wantrouwen jegens de patiënt dat maar al te vaak is ingebakken in de hoofden van artsen.
Klinische verschijnselen kunnen zich voordoen vanaf de geboorte (heupdislocatie, klompvoet) of beginnen in de eerste levensmaanden (constipatie, reflux, blauwe plekken, oorontstekingen), in de eerste levensjaren (hypermobiliteit, dunne, fragiele huid, ernstige vermoeidheid, instabiliteit bij lopen met vallen, hevige buikpijn, opgeblazen gevoel, gegeneraliseerde musculo-articulaire pijn, pijnlijke instabiliteit met de noodzaak om te bewegen, enz,) niet kunnen opstaan tijdens de les, migraine, bronchitis, astmatische ademhalingsblokkades soms door ribpijn, verstuikingen, ontwrichtingen, koude ledematen, slikproblemen, visuele vermoeidheid, myopie, hyperacusis, hyperosmie, ongecontroleerde doorkomende tandjes, retrognatisme, ogivaal gehemelte, Gorlins teken waarbij het mogelijk is de neus aan te raken met het puntje van de tong...). Tijdens de kindertijd is er een neiging tot hyperactiviteit en aandachtsproblemen. Aan de andere kant is de intelligentie scherp, met zeer goede schoolprestaties, ondanks (of dankzij) hypermobiliteit, en zijn de sportprestaties (dans, gymnastiek, gevechtssporten) vaak uitstekend.
In de adolescentie verandert alles: de schoolprestaties houden aan, de sportprestaties storten in, de pijn wordt steeds intenser, wat leidt tot het staken van sportactiviteiten, en asthenie treedt op, gepaard gaand met migraine en ernstige slaapstoornissen, die de schoolgang en het sociale leven ernstig verstoren. Dysautonomie komt vaker voor, met hypotensie, diffuse malaise (POTS), tachycardie, kilte en overmatig zweten. De impact op school- en beroepskeuzes is aanzienlijk en soms beperkend.
Elders kunnen de eerste symptomen die leiden tot de behoefte aan medisch advies later optreden. Ze kunnen optreden in de nasleep van een gewelddadig trauma (verkeersongeval, sportongeval), waardoor de problemen van letselschadevergoeding ontstaan die we ons kunnen voorstellen bij de onwetendheid van medische adviseurs over het syndroom. Leeftijd lijkt geen systematische verergerende factor te zijn.
Voor een praktische diagnose moet er een lijst met suggestieve symptomen beschikbaar zijn en moet de ernst ervan worden gemeten met behulp van een analoge schaal van 0 tot 4 (Lickert). De hier gepresenteerde schaal is gevalideerd in een controlegroep van patiënten zonder de ziekte van Ehlers-Danlos.
De klinische manifestaties van de ziekte van Ehlers-Danlos zijn gegroepeerd en dragen bij aan de diagnose (44).
Pijn (45), het hele lichaam is pijnlijk. Dit zijn: gewrichten en periarticulair (98%, zeer intens in 82% van de gevallen), musculair (82%), abdominaal (77%), thoracaal (71%), genitaal (75%), migraine (84%), hyperaesthesie van de huid (39%). Vermoeidheid (96%), proprioceptieve en bewegingscontrole stoornissen: pseudo-verstuikingen (86%), dislocaties (90%), hypermobiliteit (97%). Huidveranderingen: dunheid (91%), kwetsbaarheid (87%), striae (64%), vertraagde genezing (85%). Bloedingen (92%). Maagdarm manifestaties: gastro-oesofageale reflux (80%),(85%), ademhalings "blokkades" met een gevoel van verstikking (65%). Mondelinge en tandheelkundige symptomen (71%). KNO symptomen: hyperacusis (89%), hypoacusis, zelfs doofheid (57%), tinnitus (69%), hyperosmia (69%), vertigo (80%). Oogheelkundige verschijnselen: visuele vermoeidheid (86%), bijziendheid (56%). Gynaecologische en verloskundige symptomen: zware menstruatie (78%), moeilijke bevalling (78%). Dysautonomie: kilte (77%), overvloedig zweten (74%), pseudo-Raynaud syndroom (74%), versnelde hartslag (66%), vesico-sphincter manifestaties: moeite met plassen, aandrang. Cognitieve symptomen: verminderd werkgeheugen, aandacht en oriëntatie. Dystonie kan ook voorkomen (onwillekeurige bewegingen, soms afwisselend, tremoren, bedrieglijke diffuse aanvallen gegeneraliseerd naar een halve cirkel of de extremiteiten, contracturen, enz.)
Het feit dat het in families voorkomt (inclusief gefrustreerde, onvolledige of gedeeltelijke vormen) levert een belangrijke bijdrage aan de diagnose van erfelijke ziekte, bij de huidige afwezigheid van genetische tests, die nutteloos zijn als vier van de vier kinderen en hun moeder aangetast zijn.
Een recente pathofysiologische bijdrage die een revolutie teweegbrengt in de semiologische en therapeutische benadering van de ziekte van Ehlers-Danlos: belangrijke aantasting van proprioceptie en lichaamsbeeld.
Het is gebaseerd op kennis over de rol van collageenweefsel in weefselweerstand en als ondersteuning voor de sensoren die de bewuste, automatische en vegetatieve regelcentra voorzien van de informatie die ze nodig hebben om de menselijke economie te reguleren. Deze waarneming, door Sherrington proprioceptie genoemd, een echt zesde zintuig, informeert ons voortdurend over wat er in ons lichaam gebeurt (zowel van binnen als van buiten) en over de relatie tussen ons lichaam en zijn directe omgeving. De ziekte van Ehlers-Danlos is dus een ziekte van de proprioceptie, wat het mogelijk maakt om de manifestaties ervan te interpreteren en een actielijn te geven voor de behandelingen, die specifiek zullen zijn. De doeltreffendheid van deze behandelingen kan een therapeutisch argument zijn voor de diagnose.
Met betrekking tot de criteria van New York 2017 en de Beighton score, en met betrekking tot huidbiopsie in België (we zijn een van de weinige landen in Europa met een enorme ervaring met huidbiopsie bij EDS en bij andere bindweefselpathologieën (op de afdeling dermatopathologie van het Universitair Ziekenhuis Sart Tillman in Luik):
Zie onze "BIOPSIA" pagina
Bekijk een link over het" SEDh lichamelijk examen (mei 2018) ".