Graças ao Prof. Claude Hamonet, vamos rever a história desta síndrome (clínica) ou doença (do tecido conjuntivo):
I - Introdução: o peso histórico do rótulo de estranheza, monstruosidade.
Ehlers-Danlos é uma doença que teve um destino paradoxal. Clinicamente identificado há 125 anos (Chernogobow), fácil de reconhecer e diagnosticar, é desconhecido para quase todos os médicos que nunca o diagnosticam (Rodney Grahame). Aqueles que conhecem o seu nome, na sua grande maioria, consideram-na uma curiosidade por causa das articulações muito móveis que evocam imediatamente o contorcionista ou uma pele muito elástica como o marinheiro espanhol Georgius Albes, de 23 anos, apresentado pelo cirurgião holandês de Amesterdão, Job van Meek'ren na Academia Leiden, em 1657.
Este contexto leva os médicos a considerar a síndrome de Ehlers-Danlos como "uma doença menor", uma doença que não é "grave", em suma, uma doença "negligenciável" (Rodney Grahame). Algumas pessoas chegam mesmo a concluir a sua consulta declarando: "deves trabalhar num circo", vendo apenas os dois sinais que marcaram, desde o início da sua história, a sua identificação e negligenciando a multiplicidade de sintomas que acompanham esta doença sistémica que diz respeito ao próprio enquadramento do que constitui o nosso corpo: o tecido colagénio.
Para além da negligência e do mal-entendido, há o desprezo e a suspeita de que estes pacientes são frequentemente vítimas, a discrepância entre o aspecto "normal" dos seus membros, o local da dor muitas vezes excruciante e da falta de jeito incontrolável. O lado "invisível" da sua doença expõe-os a reacções impróprias e violentas dos médicos, que são ecoadas pelas suas famílias e amigos, que "não compreendem" ambos.
II - Inicialmente, é uma questão de pele e articulações que são demasiado móveis...
As manifestações mais aparentes atraíram naturalmente a atenção de uma das primeiras especialidades médicas a se identificar e estruturar: a dermatologia. Os primeiros descritores conhecidos são dermatologistas (Tschernogobow, Ehlers, Danlos) que introduziram os dois sinais que marcaram a história desta doença até agora: a elasticidade dos tecidos, da pele em particular, e uma mobilidade excessiva das articulações. A importância atribuída a estes dois sinais terá consequências infelizes para os doentes em causa, uma vez que, na sua ausência, por um lado, os casos "genuínos" da doença de Ehlers-Danlos serão eliminados e, por outro lado, outros sinais que compõem a gravidade desta doença, que hoje parece ser uma causa frequente de incapacidade, serão minimizados ou descartados. A primeira e mais completa descrição da doença foi feita por um dinamarquês, Edvard Lauritz Ehlers (1863-1937), filho do prefeito de sua cidade, que estudou medicina em Berlim e Paris.
Esta descrição segue a do dermatologista russo Alexander Nicolaiev Tschernogobow (de outra forma escrito Chernogobow ou Csernogobov) que, em 1892, apresentou dois pacientes (um homem de 17 anos e uma mulher de 50 anos) à Sociedade de Dermatologia e Venereologia de Moscovo.
Um caso mais tarde reconhecido por Weber (1936) foi apresentado por Sir Malcolm Morris em 1900 à Sociedade Dermatológica de Londres.
Em 1907, Cohn apresentou um caso de "um paciente com pele de borracha (cutis laxa)" no 9º Congresso das Sociedades Dermatológicas Alemãs, mas esta publicação passou despercebida.
Em 1908, Henri Alexandre Danlos, físico e dermatologista (o primeiro a introduzir agulhas de rádio em cancros de pele), associado a M. Pautrier para histologia, apresentou à Sociedade Francesa de Dermatologia e Sifiligrafia de Paris "um caso de cutis laxa com tumores por contusão crónica dos cotovelos e joelhos". Insistiu em dois sinais: "a espessura anormal" e "a extraordinária elasticidade" da pele, que ele comparou com a de "uma lâmina de borracha fina". De facto, Danlos tinha examinado um paciente que François Hallopeau e Macé de Lépinay já tinham apresentado em 1906 à Sociedade Francesa de Dermatologia com o título de pseudo-diabético juvenil xantoma. Esta ênfase na hipersensibilidade cutânea terá graves consequências na atitude dos médicos que esperam que seja "extraordinária" enquanto que na SED é modesta e por vezes ausente. Muitos ainda consideram erradamente a sua ausência como uma razão para excluir este diagnóstico.
III - Navegação Paralela da SED em Reumatologia e Genética
A história subsequente da síndrome de Ehlers-Danlos é marcada pelo envolvimento de duas disciplinas médicas na sua descrição e tentativas de identificação: reumatologia com Grahame e genética com Beighton. A natureza benigna da doença foi dramaticamente realçada, como Rodney Grahame assinala em relação à "síndrome de hipermobilidade articular", o nome dado à doença pelos reumatologistas: Em 1967, foi publicado um artigo sobre a síndrome de hipermobilidade articular nos Anais das doenças reumatológicas.Em 1967, foi publicado um artigo nos Annals of Rheumatology Diseases sobre a síndrome de hipermobilidade musculoesquelética generalizada em pessoas consideradas "de outro modo normais", ou seja, estas pessoas não estão de todo doentes, estão de boa saúde com um aspecto particular de normalidade.
Grahame e Bravo desenvolveram consideravelmente a sua descrição clínica entre os reumatologistas, enriquecendo-a gradualmente: dor, fadiga, perturbações digestivas, disautonomia, situações de deficiência, etc.). Grahame desenvolveu os chamados critérios diagnósticos Brighton para a síndrome de hipermobilidade articular, que incluem dois critérios principais: um teste de hipermobilidade Beighton superior a 4 no momento do exame ou mais cedo e dores articulares por mais de três meses em quatro ou mais articulações, e critérios menores tais como estrias, epicondilite, luxações, etc. Finalmente, isto está de acordo com as descrições históricas e está próximo das observações feitas mais tarde pelos geneticistas.
A segunda disciplina médica que se envolveu nesta síndrome foi a genética, a partir de 1949. O caráter familiar evocado por Achille Miget em sua tese é demonstrado por Johnson e Falls que provam o caráter hereditário dominante da síndrome a partir de uma árvore genealógica de 123 pessoas ao longo de 6 gerações. Jansen (21), em 1955, mostra que o entrelaçamento das fibras de colagénio é menos apertado na pele de um sujeito com síndrome de Ehlers-Danlos do que na pele de um sujeito de controlo e explica as manifestações clínicas desta forma.
Em 1968, uma transmissão ligada ao X é destacada por Beighton. Em 1969, Beighton, com base na observação de 100 pacientes, propôs cinco formas distintas e clinicamente detectáveis: o tipo agudo ou tipo I, o tipo mitigador ou tipo II, o tipo hipermóvel ou tipo III, o tipo ecquimótico ou tipo IV correspondente ao tipo arterial de Barabas, e a síndrome ligada ao X para o tipo V.
Beighton deu o seu nome a um teste de hipermobilidade de 9 pontos, uma aplicação de um teste utilizado para comparar a mobilidade conjunta de negros e brancos na África do Sul. Tornar-se-á uma referência para muitos clínicos. Contudo, é imperfeito, variável, muitas vezes mal aplicado e mal interpretado; é demasiadas vezes utilizado, tal como a etirabilidade, para eliminar um diagnóstico que é óbvio quando outros sintomas igualmente significativos estão presentes. Em torno de Beighton e da sua escola, foi estabelecida uma classificação baseada em mutações de colagénio. Esta classificação, que começou com onze tipos em Berlim, foi reduzida na última versão em Villefranche para seis e, na prática actual, para três (clássico, hipermóvel, vascular). É uma grande preocupação para os doentes que têm medo de ser afectados pela SED vascular, que tem sido descrita como letal numa idade precoce (40 anos) com o risco de ruptura do aneurisma e de lesões graves de órgãos (por exemplo, ruptura uterina). Felizmente, esta condição é rara, mas continua a ser uma grande preocupação e muitas mulheres em trabalho de parto estão agora ameaçadas com uma cesariana se o seu obstetra souber que têm SED. Os critérios de classificação Villefranche carecem da maioria dos sintomas da SED tal como actualmente descritos, o que constitui um obstáculo à sua utilização diagnóstica e cria muita confusão que é prejudicial para os pacientes. É evidente, como salienta Tinkle, que a hipermobilidade conjunta dos reumatologistas e a síndrome hipermóvel Ehlers-Danlos dos geneticistas são uma e a mesma entidade clínica que está sujeita às mesmas prevenções e contra-indicações aos riscos (especialmente iatrogénicos) e aos mesmos tratamentos da síndrome proprioceptiva.
IV - Aspectos cognitivos e psicopatológicos. Autismo e Síndrome de Ehlers-Danlos.
Um aspecto da semiologia da SED que tem sido negligenciado é o aspecto cognitivo e psicopatológico. Antonio Bulbena (Barcelona) e sua equipe, em 1988, destacaram a correlação entre hipermobilidade articular e ansiedade em pacientes acompanhados em ambulatório pelo departamento de reumatologia do Hospital del Mar em Barcelona: 70% dos pacientes hipermóveis apresentam um distúrbio psicopatológico, contra 22% dos controles. Esta relação entre ansiedade, depressão e distúrbios alimentares é o tema de estudos e publicações. Podem ser evocadas várias pistas: as dificuldades em gerir uma síndrome incapacitante permanente favorecem a ansiedade patológica nos doentes com SED Ehlers-Danlos. A presença de distúrbios cognitivos (memória, atenção, concentração, orientação) também pode criar distúrbios psicoafetivos significativos.
Um caso especial é o autismo para o qual existem associações com a SED, associando na mesma família de casos a síndrome de Ehlers-Danlos e o autismo, como temos observado. Este diagnóstico de autismo é, por vezes, sobre-diagnosticado.
V - Outros eventos
Outras manifestações foram recentemente ligadas à doença de Ehlers-Danlos: alterações de mastócitos com fragilidade observada em nossos pacientes diante de infecções, medula anexa, Arnold-Chiari, frequência de cistos (cutâneos, ovarianos, hepáticos, renais, sugerindo policistose, pancreática, hipofisária...), imagens de RM com tensor de difusão, o feixe arqueado em particular.
VI - Para uma mudança radical na visão médica e social da doença de Ehlers-Danlos.
É uma doença frequente (prevalência baseada no número de casos detectados por médicos de clínica geral com formação em diagnóstico: um milhão de pessoas em França) que já não deve ser confinada ao estreito quadro das doenças raras e órfãs.
É uma doença hereditária, autossômica e amplamente transmissível: a observação cuidadosa das famílias de nossos pacientes nos diz que, em quase todos os casos, todas as crianças de uma família são afetadas se um dos pais for afetado. Por vezes são ambos os pais que são afectados, mostrando a frequência da doença.
As mulheres são mais numerosas nas nossas consultas (80%) porque as manifestações clínicas são mais graves nelas, devido ao factor hormonal que pontua o curso da sua doença (puberdade, ciclo, gravidez, parto, menopausa).
Ela não é diagnosticada ou está muito atrasada (23 anos de atraso em média na nossa coorte), o que a expõe a vaguear médica com os riscos iatrogênicos induzidos pelos tratamentos (cirúrgico, medicinal, osteopático, psiquiátrico com internações abusivas...). A ignorância médica generalizada ou a subestimação dos sintomas, muitas vezes directa, devido às dores frequentes e à hiperestesia difusa, para o diagnóstico de fibromialgia, que deve ser sistematicamente discutida no caso de Ehlers-Danlos. Os tratamentos aplicados nesta patologia, em particular os antidepressivos, agravam os sintomas da doença de Ehlers-Danlos.
Na ausência de um marcador biológico, o diagnóstico baseia-se unicamente na clínica face a um agrupamento de manifestações que exprimem múltiplos locais (cutâneo, oral, musculoarticular, vascular, respiratório, digestivo, urinário, ORL, oftalmológico, vestibular, ginecológico - com consequências por vezes graves sobre a gravidez e o parto -, neurovegetativo, distónico, cognitivo, afectivo e comportamental. Esta multiplicidade não deve ser surpreendente e deve apontar para uma origem "psicossomática", como muito frequentemente observamos.
A menção da Síndrome de Munschausen não é rara, mesmo por parte dos mais reputados clínicos, tão importantes são os preconceitos médicos e a desconfiança do doente demasiadas vezes ancorados na mente do médico.
As manifestações clínicas podem ser expressas desde o nascimento (luxação da anca, pé torto) ou começar nos primeiros meses de vida (constipação, refluxo, equimose, infecções de ouvido), nos primeiros anos (hipermobilidade, pele fina e frágil, fadiga significativa, instabilidade ao andar com quedas, dor abdominal violenta, inchaço, dor musculo-articular generalizada, instabilidade dolorosa com a obrigação de se mexer, para se levantar incompatível com a classe, enxaquecas, bronquite, os chamados bloqueios respiratórios asmáticos por vezes devido a dores costais, entorses, luxações, extremidades frias, distúrbios de deglutição, fadiga visual, miopia, hiperacusia, hiperosmia, crises dentárias anárquicas, retrognatismo, palato ogival, sinal de Gorlin em que é possível tocar o nariz com a ponta da língua). Durante a infância, pode ser observada uma tendência para a hiperactividade com dificuldades de atenção. Por outro lado, a inteligência é viva, com muito bons desempenhos escolares, apesar (ou graças a) hipermobilidade, os desempenhos desportivos (dança, ginástica, desportos de combate) são muitas vezes excelentes.
Durante a adolescência, tudo muda, o desempenho escolar persiste, o desempenho desportivo colapsa, a dor torna-se cada vez mais intensa, causando a cessação da actividade desportiva, mas também a astenia se instala, acompanhada de enxaquecas, distúrbios significativos do sono, perturbando seriamente a vida escolar e social. A disautonomia manifesta-se mais com hipotensão, mal-estar difuso (POTS), ataques de taquicardia, calafrios, suores excessivos. O impacto na orientação educacional e vocacional é forte, por vezes constrangedor.
Em outros lugares, as primeiras manifestações que levam à procura de aconselhamento médico são mais tarde. Podem ocorrer no momento de um trauma violento (acidente de viação, acidente desportivo), colocando os problemas de compensação por lesões corporais que se imagina quando confrontados com o desconhecimento da síndrome por parte dos conselheiros médicos. A idade não parece ser um factor de agravamento sistemático.
A conduta prática do diagnóstico requer uma lista de sintomas evocativos e a medição da sua gravidade numa escala análoga de 0 a 4 (Lickert). O aqui apresentado foi objecto de uma validação inicial com um grupo de controlo de doentes sem a doença de Ehlers-Danlos.
Agrupamento de manifestações clínicas da doença de Ehlers-Danlos que contribuem para o seu diagnóstico (44).
Dor (45), o corpo inteiro está em dor. São elas: articular e periarticular (98%, muito intensa em 82% dos casos), muscular (82%), abdominal (77%), torácica (71%), genital (75%), enxaquecas (84%), hipersensibilidade cutânea (39%). Distúrbios proprioceptivos e de controle de movimento: pseudotorses (86%), luxações (90%), hipermobilidade (97%). Alterações cutâneas: magreza (91%), fragilidade (87%), estrias (64%), cicatrização retardada (85%). Hemorragias (92%). Manifestações gastrointestinais: refluxo gastro-esofágico (80%),(85%), "bloqueios" respiratórios com sensação de asfixia (65%). Manifestações orais (71%). Ouvido, nariz e garganta: hiperacusia (89%), perda de audição ou surdez (57%), zumbido (69%), hiperosmia (69%), tonturas (80%). Manifestações oftalmológicas: fadiga visual (86%), miopia (56%). Manifestações ginecológicas e obstétricas: menstruação pesada (78%), parto difícil (78%). Disautonomia: arrepios (77%), transpiração abundante (74%), síndrome de pseudo Raynaud (74%), frequência cardíaca acelerada (66%), manifestações vesico-esfincterianas: dificuldade para urinar, desejos urgentes. Manifestações cognitivas: memória de trabalho deficiente, atenção, orientação. Além disso, às vezes há manifestações de distonia (às vezes alternando movimentos involuntários, tremores, ataques difusos enganosos generalizados a uma hemicorps, ou às extremidades, contraturas, etc.).
O caráter familiar (incluindo as formas frustradas, incompletas ou parciais) é um dos principais contribuintes para o diagnóstico da doença hereditária na atual ausência de testes genéticos, desnecessário quando quatro em cada quatro crianças e suas mães são afetadas.
Uma contribuição fisiopatológica recente que revoluciona a abordagem semiológica e terapêutica da doença de Ehlers-Danlos: a grande alteração da propriocepção e da imagem corporal.
Baseia-se no conhecimento do papel do tecido colágeno na resistência dos tecidos e como suporte de sensores que fornecem aos centros de regulação consciente, automática e vegetativa as informações necessárias para a regulação adequada da nossa economia humana. Esta percepção, chamada pela propriocepção de Sherrington, um verdadeiro sexto sentido, nos informa constantemente sobre o que está acontecendo em nosso corpo (dentro e fora) e sobre a relação entre nosso corpo e seu ambiente imediato. A doença de Ehlers-Danlos é, portanto, uma doença de propriocepção, que permite interpretar as suas manifestações e dar uma linha de acção aos seus tratamentos, que será específica. A sua eficácia é um argumento terapêutico para o diagnóstico.
Em relação aos critérios de Nova Iorque 2017 e à pontuação Beighton, e em relação à biópsia da pele na Bélgica (somos um dos poucos países na Europa com uma enorme experiência em biópsia da pele na SED, bem como para outras patologias do tecido conjuntivo (no departamento de dermatopatologia do CHU Sart Tillman de Liège):
Ver a nossa página "BIOPSIA
Ver um link sobre a"SEDh Physical Review (Maio de 2018)".