Inyecciones de xilocaína en el SED

El dolor (o mejor dicho, los dolores ) es uno de los principales síntomas de la enfermedad de Ehlers-Danlos. Su intensidad, a veces considerable, es responsable de muchas situaciones de discapacidad. Su resistencia a los analgésicos, incluso a los más potentes, es habitual. Por otro lado, suelen ser accesibles a los tratamientos locales (calor, ortesis, TENS, tiritas de lidocaína...). Por lo tanto, es coherente favorecer los tratamientos "periféricos" del dolor, con la hipótesis de que estas acciones locales repetidas pueden tener un resultado a largo plazo sobre su mecanismo de producción.

La inyección local de Lidocaína es una técnica habitual en Medicina Física y de Rehabilitación para tratar el dolor muscular ( "puntos gatillo " o "zona gatillo "). La práctica prolongada y repetida los ha validado en gran medida. Por ello, nos hemos inspirado en esta aportación terapéutica.

La acción de las inyecciones de lidocaína puede ser espectacular y duradera, lo que resulta sorprendente en una enfermedad que también se caracteriza por la frecuente ineficacia de los anestésicos locales, dentales, locorregionales y epidurales. Este tratamiento aparece, hoy en día, como un recurso en las grandes crisis dolorosas localizadas o generalizadas y en los bloqueos respiratorios dolorosos de origen costal.

Descripción del dolor en la enfermedad de Ehlers-Danlos

Son difusos, multiformes y engañosos, permanentes con crisis de exacerbaciones y, sobre todo, rebeldes a los tratamientos habituales, incluso a los potentes.

Todo el cuerpo está dolorido. La asociación de los siguientes dolores es muy evocadora:

• Periarticular (principalmente tendón o fascia): columna vertebral, pelvis, hombros, codos, muñecas, dedos (especialmente pulgares), caderas, muslos, rodillas, tobillos y pies;
• Músculos con calambres y sensación de desgarro en los músculos del trapecio, la espalda, los muslos, las pantorrillas, a veces asociados a contracciones involuntarias como parte de la distonía.
• Torácica (esterno-costales xifoides o costales bajos);
• Abdominales (a menudo "apuñalados ");
• Genitales femeninos (durante la menstruación) pero también, mucho más raramente, en los hombres;
• Cefálico, migrañoso;
• Cutánea con una hiperestesia, a veces considerable, que puede ser un obstáculo para las inyecciones, siendo el cruce de la piel particularmente doloroso de forma duradera.

Esta asociación del dolor y sus características progresivas constituyen un argumento muy fuerte a favor del diagnóstico, que se basa únicamente en argumentos clínicos, en ausencia de pruebas genéticas.

Su impacto en la calidad de vida es muy importante, debido a su permanencia y exacerbación durante las "crisis" , que suelen ser imprevisibles. Son la causa de muchas limitaciones funcionales, comprometiendo las funciones de sentarse o estar de pie, caminar, masticar y agarrar, debido a su localización periarticular. También alteran la comunicación debido a la hiperacusia o hipoacusia y, de forma más general, las funciones cognitivas durante las migrañas, que pueden ser muy intensas.

Técnica de inyección

Material utilizado: una jeringa de 20 ml, la aguja más fina posible, su longitud se elige en función de la profundidad de la zona a tratar;

El lugar de las inyecciones

La inyección debe aplicarse siempre donde más duele. Los puntos de inyección se identifican mediante una palpación cuidadosa pero prudente para no provocar un dolor duradero, guiada por el paciente.

Un mapa de los puntos de dolor de la enfermedad de Ehlers-Danlos puede establecerse como sigue:

• Región cervico-occipital: inserciones del esternocleidomastoideo, reborde occipital, en el trayecto del nervio de Arnold, espacios interespinosos C6-C7 o, especialmente C8-D1, cuerpo del trapecio superior, especialmente en el tercio medio-interno de unión, cuerpo del supraespinoso, y subespinoso, de los rotadores del hombro, del deltoides.
• Región dorsal: músculos periescapulares (angulares en particular), espacios interespinosos (de T5 a T7), trapecio medio, paravertebrales, costillas inferiores (margen costal).
• Pelvis: región parasacra, borde posterior del trocánter, isquiones.
• Caderas, muslos: cara externa, borde superior del trocánter mayor (inserción del glúteo medio), a lo largo de la cara externa del muslo tira de Maissiat). Inserción del costurero y tensor de la fascia lata (EIAS).
• Rodilla: lado medial de la rodilla, aletas rotulianas, tendón rotuliano.
• Tobillo: canalones retro-maleolares internos y externos (vainas de la pierna posterior y peroneo lateral corto), dorso del pie (extensor común de los dedos).
• Hombro: inserción baja del deltoides, acromion y canal bicipital, pectorales, gran dorsal,
• Codo: epicóndilo, inserción del tríceps.
• Muñeca de la mano: a lo largo de los tendones palmares, radiales, tendones extensores de los dedos, especialmente del pulgar, en la tabaquera anatómica en particular.
• Tórax: región esterno-costal derecha e izquierda, esterno-clavicular, apéndice xifoides en particular, costillas inferiores, margen costal, región axilar.

Aplicación práctica

Desinfección con alcohol. Uso de Lidocaína 5 mg por mililitro colocado en una jeringa de 20 ml. El volumen total recomendado que se inyecta es un vial por sesión de inyección. Utilice agujas lo más finas posible. Recomendamos las agujas intradérmicas (0,3x13mm REF 304000) para las zonas fácilmente accesibles (trapecio, músculos periscapulares, parrilla costal), en el resto, agujas para inyecciones subcutáneas (0,5x16mm REF 300600) o intramusculares. El cruce de la piel es el momento más difícil, debido a la frecuente hiperestesia cutánea, especialmente en los niños. En este caso, se puede aplicar un anestésico cutáneo(Emla) entre 10 y 15 minutos antes de la inyección. Antes de la inyección, se debe tocar la piel con la aguja, lo que puede ser suficiente para causar un dolor muy agudo. El "toque"de la aguja servirá entonces para encontrar una zona menos dolorosa para acceder al lugar al que se quiere llegar. El paso a través de la piel debe ser muy lento y suave, y una vez implantada la aguja, no debe moverse. La inyección se realiza muy lentamente porque el contacto del chorro de líquido también es suficiente para causar dolor. El volumen a inyectar varía según el lugar de la inyección, pero puede limitarse a unas pocas gotas del producto (a nivel de las costillas, en particular).

Con estas técnicas, se pueden aplicar de 1 a 10 inyecciones en una sola sesión. Para las regiones cérvico-escapular-torácica, lo mejor es realizar la inyección, con el paciente en posición sentada, para la región pélvica, será en posición de decúbito ventral, para los muslos, será en posición de decúbito lateral.

El efecto es rápido, normalmente en unas decenas de segundos. Para el trapecio, la prueba de eficacia es poder realizar una rotación de la cabeza más amplia, fácil e indolora. En general, la sensación reportada es que un vicio se afloja, que el tronco, el hombro, la cadera se "desbloquean", que se puede respirar ampliamente sin dolor, que se puede abrir y cerrar la mano, apretar objetos, sin dolor también.

El efecto suele durar varios días, semanas, meses o incluso años, como hemos observado. La frecuencia de las inyecciones no parece tener ninguna limitación. Sin embargo, es mejor respetar un intervalo de dos días entre dos series. A veces, el tratamiento va acompañado de una reacción de fatiga y somnolencia que hace que se reduzca el número de inyecciones. La intolerancia a la Lidocaína, con reacciones generales o locales intensas es excepcional pero, por supuesto, prohíbe esta terapia. Pueden repetirse, dejando un intervalo de 48 horas entre dos series.

La asociación Lidocaína-Cortisona conserva indicaciones en la enfermedad de Ehlers-Danlos, en particular en los casos de algoneurodistrofia con hombro congelado o con amenaza de congelación (inyección, por la vía posterior de Cyriax en la articulación glenohumeral) e infiltración del túnel carpiano en el síndrome hombro-mano. Lo mismo ocurre con ciertas tendinitis (Aquiles, peroneo lateral...).