Gracias al profesor Claude Hamonet, repasemos la historia de este síndrome o enfermedad (clínica) del tejido conectivo:
I - Introducción: el peso histórico de la etiqueta de extrañeza, de monstruosidad.
Ehlers-Danlos es una enfermedad que ha tenido un destino paradójico. Identificada clínicamente hace 125 años (Chernogobow)), fácil de reconocer y diagnosticar, es desconocida por casi todos los médicos que nunca la diagnostican (Rodney Grahame). Los que conocen su nombre, en su gran mayoría, la consideran más bien como una curiosidad debido a unas articulaciones muy móviles que evocan inmediatamente al contorsionista o a una piel muy estirada como la del marinero español, Georgius Albes, de 23 años, presentado por el cirujano holandés de Amsterdam, Job van Meek'ren en la Academia de Leiden en 1657.
Este contexto lleva a los médicos a considerar el síndrome de Ehlers-Danlos como "una enfermedad menor", una enfermedad que no es "grave", en definitiva una enfermedad "insignificante" (Rodney Grahame). Algunas personas incluso concluyen su consulta declarando: "deberías trabajar en un circo", viendo sólo los dos signos que han marcado, desde el principio de su historia, su identificación y descuidando la multiplicidad de síntomas que acompañan a esta enfermedad sistémica que afecta al armazón mismo de lo que constituye nuestro cuerpo: el tejido colágeno.
Más allá de la negligencia y la incomprensión, están el desprecio y la sospecha de los que muy a menudo son víctimas estos pacientes, la discrepancia entre el aspecto "normal" de sus miembros, el lugar de dolores a menudo insoportables y de torpezas incontrolables. El lado "invisible" de su enfermedad les expone a reacciones inapropiadas y violentas por parte de los médicos, de las que se hacen eco sus familiares y amigos, que "no comprenden".
II - Inicialmente, es una cuestión de piel y articulaciones demasiado móviles...
Las manifestaciones más aparentes atrajeron naturalmente la atención de una de las primeras especialidades médicas en identificarse y estructurarse: la dermatología. Los primeros descriptores conocidos son los dermatólogos (Tschernogobow, Ehlers, Danlos) que introdujeron los dos signos que han marcado la historia de esta enfermedad hasta ahora: la elasticidad de los tejidos, de la piel en particular, y una excesiva movilidad de las articulaciones. La importancia concedida a estos dos signos tendrá consecuencias desafortunadas para los pacientes afectados, ya que, en su ausencia, por un lado, se eliminarán los casos "auténticos" de la enfermedad de Ehlers-Danlos y, por otro, se minimizarán o descartarán otros signos que configuran la gravedad de esta enfermedad, que hoy parece ser una causa frecuente de discapacidad. La primera y más completa descripción de la enfermedad la hizo un danés, Edvard Lauritz Ehlers (1863-1937), hijo del alcalde de su ciudad, que estudió medicina en Berlín y París.
Esta descripción sigue la del dermatólogo ruso Alexander Nicolaiev Tschernogobow (también escrito Chernogobow o Csernogobov) que, en 1892, presentó dos pacientes (un hombre de 17 años y una mujer de 50) a la Sociedad de Dermatología y Venereología de Moscú.
Un caso reconocido posteriormente por Weber (1936) fue presentado por Sir Malcolm Morris en 1900 a la Sociedad Dermatológica de Londres.
En 1907, Cohn presentó un caso de "un paciente con piel de goma (cutis laxa)" en el IX Congreso de las Sociedades Dermatológicas Alemanas, pero esta publicación pasó desapercibida.
En 1908, Henri Alexandre Danlos, físico y dermatólogo (el primero en haber introducido las agujas de Radio en los cánceres de piel), asociado con M. Pautrier para la histología, presentó a la Sociedad Francesa de Dermatología y Sífiligrafía de París "un caso de cutis laxa con tumores por contusión crónica de los codos y las rodillas". Insistió en dos signos: "la delgadez anormal" y "la extraordinaria elasticidad" de la piel, que comparó con la de "una fina hoja de goma". De hecho, Danlos había examinado a un paciente que François Hallopeau y Macé de Lépinay ya habían presentado en 1906 a la Sociedad Francesa de Dermatología con el título de xantoma pseudodiabético juvenil. Este énfasis en la hipersensibilidad cutánea tendrá graves consecuencias para la actitud de los médicos, que esperan que sea "extraordinaria", mientras que en el SED es modesta y a veces está ausente. Muchos siguen considerando erróneamente su ausencia como una razón para excluir este diagnóstico.
III - Navegación paralela de la SED en reumatología y genética
La historia posterior del síndrome de Ehlers-Danlos está marcada por la implicación de dos disciplinas médicas en sus intentos de descripción e identificación: la reumatología con Grahame y la genética con Beighton. El carácter benigno de la enfermedad se puso de relieve de forma espectacular, como señala Rodney Grahame en relación con el "síndrome de hipermovilidad articular", nombre dado a la enfermedad por los reumatólogos: En 1967, se publicó un artículo sobre el síndrome de hipermovilidad articular en los Anales de enfermedades reumatológicas.En 1967, se publicó un artículo en los Annals of Rheumatology Diseases sobre el síndrome de hipermovilidad musculoesquelética generalizada en personas consideradas "por lo demás normales", es decir, estas personas no están en absoluto enfermas, gozan de buena salud con un aspecto particular de normalidad.
Grahame y Bravo han desarrollado considerablemente su descripción clínica entre los reumatólogos enriqueciéndola progresivamente: dolor, fatiga, trastornos digestivos, disautonomía, situaciones de minusvalía, etc.). Grahame desarrolló los denominados criterios diagnósticos de Brighton para el síndrome de hipermovilidad articular, que incluyen dos criterios principales: una prueba de hipermovilidad de Beighton superior a 4 en el momento del examen o antes y dolor articular durante más de tres meses en cuatro o más articulaciones, y criterios menores como estrías, epicondilitis, luxaciones, etc. Por último, esto coincide con las descripciones históricas y se aproxima a las observaciones realizadas posteriormente por los genetistas.
La segunda disciplina médica que se involucró en este síndrome fue la genética a partir de 1949. El carácter familiar evocado por Achille Miget en su tesis es demostrado por Johnson y Falls que demuestran el carácter hereditario dominante del síndrome a partir de un árbol genealógico de 123 personas a lo largo de 6 generaciones. Jansen (21), en 1955, demuestra que el entrelazamiento de las fibras de colágeno es menos tenso en la piel de un sujeto con síndrome de Ehlers-Danlos que en la piel de un sujeto de control y explica así las manifestaciones clínicas.
En 1968, Beighton destaca una transmisión ligada al cromosoma X. En 1969, Beighton, basándose en la observación de 100 pacientes, propuso cinco formas distintas, clínicamente detectables: el tipo agudo o tipo I, el tipo mitis o tipo II, el tipo hipermóvil o tipo III, el tipo equimótico o tipo IV correspondiente al tipo arterial de Barabas, y el síndrome ligado al X al tipo V.
Beighton dio su nombre a una prueba de hipermovilidad de 9 puntos, una aplicación de una prueba utilizada para comparar la movilidad articular de negros y blancos en Sudáfrica. Se convertirá en una referencia para muchos clínicos. Sin embargo, es imperfecta, variable, a menudo mal aplicada y mal interpretada; con demasiada frecuencia se utiliza, al igual que la etirabilidad, para eliminar un diagnóstico que es obvio cuando están presentes otros síntomas igualmente significativos. En torno a Beighton y su escuela se estableció una clasificación basada en las mutaciones del colágeno. Esta clasificación, que comenzó con once tipos en Berlín, se redujo en la última versión de Villefranche a seis y, en la práctica actual, a tres (clásica, hipermóvil, vascular). Se ha descrito como letal a una edad temprana (40 años), con riesgo de rotura de aneurisma y desgarros graves de órganos (por ejemplo, rotura uterina). Afortunadamente, esta afección es poco frecuente, pero sigue siendo motivo de gran preocupación y muchas parturientas se ven amenazadas con una cesárea si su obstetra se entera de que padecen SED. Los criterios de clasificación de Villefranche carecen de la mayoría de los síntomas del SED tal como se describen actualmente, lo que supone un obstáculo para su uso diagnóstico y crea mucha confusión que perjudica a los pacientes. Está claro, como señala Tinkle, que la hipermovilidad articular de los reumatólogos y el síndrome de Ehlers-Danlos hipermóvil de los genetistas son una misma entidad clínica sometida a las mismas prevenciones y contraindicaciones de riesgos (sobre todo iatrogénicos) y a los mismos tratamientos del síndrome propioceptivo.
IV - Aspectos cognitivos y psicopatológicos. Autismo y síndrome de Ehlers-Danlos.
Un aspecto de la semiología del SED que se ha descuidado es el aspecto cognitivo y la psicopatología. Antonio Bulbena (Barcelona) y su equipo, en 1988, destacaron la correlación entre la hipermovilidad articular y la ansiedad en pacientes seguidos en atención ambulatoria por el servicio de reumatología del Hospital del Mar de Barcelona: el 70% de los pacientes hipermóviles presentan un trastorno psicopatológico frente al 22% de los controles. Esta relación entre la ansiedad, la depresión y los trastornos alimentarios es objeto de estudios y publicaciones. Se pueden evocar varias pistas: las dificultades para gestionar un síndrome discapacitante permanente favorecen la ansiedad patológica en los pacientes con SED de Ehlers-Danlos. La presencia de trastornos cognitivos (memoria, atención, concentración, orientación) también puede generar importantes alteraciones psicoafectivas.
Un caso especial es el autismo para el que existen asociaciones con el SED, asociando en la misma familia de casos el síndrome de Ehlers-Danlos y el autismo, como hemos observado. Este diagnóstico de autismo a veces está sobrediagnosticado.
V - Otros eventos
Recientemente se han relacionado otras manifestaciones con la enfermedad de Ehlers-Danlos: Alteraciones de los mastocitos con una fragilidad observada en nuestros pacientes ante las infecciones, la médula adherida, Arnold-Chiari, la frecuencia de quistes (cutáneos, ováricos, hepáticos, renales, que sugieren policistosis, pancreáticos, hipofisarios...), las imágenes de RMN con tensor de difusión, el haz arqueado en particular.
VI - Por un cambio radical en la visión médica y social de la enfermedad de Ehlers-Danlos.
Se trata de una enfermedad frecuente (prevalencia basada en el número de casos detectados por los médicos de cabecera formados en el diagnóstico: un millón de personas en Francia) que no debe seguir confinada en el estrecho marco de las enfermedades raras y huérfanas.
Se trata de una enfermedad hereditaria, autosómica y ampliamente transmisible: la observación cuidadosa de las familias de nuestros pacientes nos dice que, en casi todos los casos, todos los hijos de una familia están afectados si uno de los padres está afectado. A veces son ambos padres los afectados, lo que demuestra la frecuencia de la enfermedad.
Las mujeres son más numerosas en nuestras consultas (80%) porque las manifestaciones clínicas son más graves en ellas, debido al factor hormonal que puntúa el curso de su enfermedad (pubertad, ciclo, embarazo, parto, menopausia).
No está diagnosticada o lo está muy tardíamente (23 años de media en nuestra cohorte), lo que la expone a un vagabundeo médico con los riesgos iatrogénicos inducidos por los tratamientos (quirúrgicos, medicinales, osteopáticos, psiquiátricos con internamientos abusivos...). El desconocimiento médico generalizado o la infravaloración de los síntomas orientan muy a menudo, debido a los frecuentes dolores y a la hiperestesia difusa, hacia el diagnóstico de fibromialgia, que debe discutirse sistemáticamente en el caso de Ehlers-Danlos. Los tratamientos aplicados en esta patología, en particular los antidepresivos, agravan los síntomas de la enfermedad de Ehlers-Danlos.
En ausencia de un marcador biológico, el diagnóstico se basa únicamente en la clínica ante una agrupación de manifestaciones que expresan múltiples localizaciones (cutáneas, orales, musculoarticulares, vasculares, respiratorias, digestivas, urinarias, ORL, oftalmológicas, vestibulares, ginecológicas -con consecuencias a veces graves en los embarazos y partos-, neurovegetativas, distónicas, cognitivas, afectivas y conductuales. Esta multiplicidad no debe sorprender y debe apuntar hacia un origen "psicosomático", como observamos muy a menudo.
La mención del síndrome de Munschausen no es rara, incluso por parte de los clínicos más reputados, tan importantes son los prejuicios médicos y la desconfianza del paciente anclada con demasiada frecuencia en la mente del médico.
Las manifestaciones clínicas pueden expresarse desde el nacimiento (luxación de cadera, pie zambo) o comenzar en los primeros meses de vida (estreñimiento, reflujo, equimosis, infecciones de oído), en los primeros años (hipermovilidad, piel fina y frágil, fatiga importante, inestabilidad al caminar con caídas, dolor abdominal violento, distensión abdominal, dolor musculo-articular generalizado, inestabilidad dolorosa con la obligación de moverse, levantarse incompatible con la clase, migrañas, bronquitis, bloqueos respiratorios llamados asmatiformes a veces por dolor costal, esguinces, luxaciones, extremidades frías, trastornos de la deglución, fatiga visual, miopía, hiperacusia, hiperosmia, empujes dentales anárquicos, retrognatismo, paladar ojival, signo de Gorlin en el que es posible tocar la nariz con la punta de la lengua). Durante la infancia, puede observarse una tendencia a la hiperactividad con dificultades de atención. Por otra parte, la inteligencia es vivaz, con muy buenos rendimientos escolares, a pesar de (o gracias a) la hipermovilidad, los rendimientos deportivos (danza, gimnasia, deportes de combate) son a menudo excelentes.
Durante la adolescencia, todo cambia, el rendimiento escolar persiste, el rendimiento deportivo se derrumba, los dolores se vuelven cada vez más intensos, provocando el cese de la actividad deportiva, pero también se instala la astenia, acompañada de migrañas, de importantes perturbaciones del sueño, perturbando seriamente la vida escolar y social. La disautonomía se manifiesta más con hipotensión, malestar difuso (POTS), ataques de taquicardia, escalofríos, sudoración excesiva. La repercusión en la orientación educativa y profesional es fuerte, y a veces limita.
En otros lugares, las primeras manifestaciones que llevan a buscar consejo médico son más tardías. Pueden producirse en el momento de un traumatismo violento (accidente de tráfico, accidente deportivo), planteando los problemas de indemnización por daños corporales que uno imagina ante el desconocimiento del síndrome por parte de los asesores médicos. La edad no parece ser un factor agravante sistemático.
La realización práctica del diagnóstico requiere una lista de síntomas evocadores y la medición de su gravedad en una escala analógica de 0 a 4 (Lickert). El que aquí se presenta ha sido objeto de una primera validación con un grupo de control de pacientes sin enfermedad de Ehlers-Danlos.
Agrupación de las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Ehlers-Danlos que contribuyen a su diagnóstico (44).
Dolor (45), todo el cuerpo tiene dolor. Son: articulares y periarticulares (98%, muy intensos en el 82% de los casos), musculares (82%), abdominales (77%), torácicos (71%), genitales (75%), migrañas (84%), hipersensibilidad cutánea (39%). Trastornos propioceptivos y de control del movimiento: pseudoesguinces (86%), luxaciones (90%), hipermovilidad (97%). Alteraciones de la piel: delgadez (91%), fragilidad (87%), estrías (64%), retraso en la cicatrización (85%). Hemorragias (92%). Manifestaciones gastrointestinales: reflujo gastroesofágico (80%),(85%), "bloqueos" respiratorios con sensación de asfixia (65%). Manifestaciones orales (71%). Oído, nariz y garganta: hiperacusia (89%), pérdida de audición o sordera (57%), acúfenos (69%), hiperosmia (69%), mareos (80%). Manifestaciones oftalmológicas: fatiga visual (86%), miopía (56%). Manifestaciones ginecológicas y obstétricas: menstruación abundante (78%), parto difícil (78%). Disautonomía: escalofríos (77%), sudoración abundante (74%), pseudosíndrome de Raynaud (74%), aceleración del ritmo cardíaco (66%), manifestaciones vesicoesfinterianas: dificultad para orinar, antojos urgentes. Manifestaciones cognitivas: deterioro de la memoria de trabajo, de la atención, de la orientación. Además, a veces hay manifestaciones de distonía (a veces movimientos involuntarios alternados, temblores, ataques difusos engañosos generalizados a un hemicuerpo, o a las extremidades, contracturas, etc.).
El carácter familiar (incluidas las formas frustradas, incompletas o parciales) es un factor importante para el diagnóstico de la enfermedad hereditaria en la actual ausencia de pruebas genéticas, innecesarias cuando cuatro de cada cuatro niños y sus madres están afectados.
Una reciente aportación fisiopatológica que revoluciona el enfoque semiológico y terapéutico de la enfermedad de Ehlers-Danlos: la importante alteración de la propiocepción y la imagen corporal.
Se basa en el conocimiento del papel del tejido colágeno en la resistencia de los tejidos y como soporte de los sensores que proporcionan a los centros de regulación consciente, automática y vegetativa la información necesaria para la correcta regulación de nuestra economía humana. Esta percepción, llamada por Sherrington propiocepción, un verdadero sexto sentido, nos informa constantemente de lo que ocurre en nuestro cuerpo (por dentro y por fuera) y de la relación entre nuestro cuerpo y su entorno inmediato. La enfermedad de Ehlers-Danlos es, pues, una enfermedad de la propiocepción, lo que permite interpretar sus manifestaciones y dar una línea de actuación a sus tratamientos, que serán específicos. Su eficacia es un argumento terapéutico para el diagnóstico.
Con respecto a los criterios de Nueva York 2017 y para la puntuación de Beighton, y con respecto a la biopsia de piel en Bélgica (somos uno de los pocos países en Europa con una gran experiencia en la biopsia de piel en el SED, así como para otras patologías del tejido conectivo (en el departamento de dermatopatología del CHU Sart Tillman de Lieja):
Consulte nuestra página "BIOPSIA
Ver un enlace sobre el"SEDh Physical Review (mayo 2018)".