Biopsie de la Peau

Mise au point concernant la biopsie de peau dans le Syndrome d’Ehlers-Danlos (par le Dr Stéphane DAENS, Président du GERSED Belgique)

1. La Biopsie de peau avec examen en Microscopie Electronique (ME) présente une grande sensibilité et une faible spécificité dans le cadre du Syndrome d’Ehlers-Danlos hypermobile (SEDh). En effet, la biopsie de peau montre, le plus souvent, les mêmes anomalies chez les patients hypermobiles asymptomatiques, les patients entrant dans les Désordres du Spectre de l’Hypermobilité et ceux atteints effectivement du Syndrome d’Ehlers-Danlos hypermobile (SEDh).
2. Il n’est donc pas utile de faire une biopsie de peau chez tous les patients si l’interrogatoire, les antécédents et l’examen clinique sont en faveur d’un SEDh, et si les Critères de New York 2017 sont validés.
3. Personnellement, je ne fais actuellement les biopsies de peau que lorsque les patients ont des signes et des symptômes du SEDh mais ne sont pas ou plus hypermobile pour une raison ou une autre (arthrose, contractures musculaires diffuses, rétraction musculo-tendineuses réduisant l’amplitude articulaire, etc.), OU lorsque je suspecte un autre sous-type de SED que le SEDh : le SED Classique (+ avis génétique), le SED Vasculaire (+ avis génétique), le SED Cyphoscoliotique (+ avis génétique), ou encore le SED Arthrochalasique ou Dermatosparaxique (très rares, + avis génétique) – tous ces sous-types ont des particularités en ME qui sont différentes de celles décrites dans le SEDh. On peut également voir des anomalies orientant vers une maladie mixte SED/Ostéogenèse Imparfaite (SED/OI) en ME.
4. Les mutuelles n’ont, théoriquement, pas le droit de refuser un accord de kinésithérapie lourde sous prétexte que la biopsie n’a pas été réalisée, alors que les Critères de NEW YORK 2017 sont remplis !
5. Les articles qui ont fait suite aux réunions scientifiques de 2016 et qui ont abouti aux nouveaux Critères de NEW York 2017 insistent sur le fait que le Diagnostic est essentiellement CLINIQUE mais la BIOPSIE de peau, dans certains cas (voir ci-dessus), peut CONFORTER le diagnostic ou l’impression clinique du médecin spécialiste en SED.
6. Contrairement à beaucoup de “fake news”, la biopsie de peau et la ME sont réalisées dans plusieurs pays y compris la Belgique, la Suisse, l’Allemagne, les Pays Nordiques, etc. Dans d’autres pays, on n’examine pas le derme en ME la plupart du temps parce que personne n’a été formé à cet examen et/ou n’a suffisamment d’expérience en la matière.
7. Enormément d’articles scientifiques sur le SED comprennent des illustrations en microscopie électronique, le nier est purement et simplement de la mauvaise foi.

LA BIOPSIE de la PEAU dans le SYNDROME d’EHLERS-DANLOS HYPERMOBILE

Dr. Trinh HERMANNS-LÊ
Olivier HOUGRAND
Pr. Daniel MANICOURT
Dr. Stephane DAENS

Le syndrome d’Ehlers-Danlos (SED) constitue un groupe hétérogène de pathologies génétiques du tissu conjonctif caractérisées par une hyperlaxité articulaire, une hyperextensibilité cutanée et une fragilité des tissus. La nouvelle classification 2017 de New-York reconnait 13 types et définit de nouveaux critères cliniques pour le type hypermobile (SEDh) qui constitue la majeure partie du syndrome (80 à 90% des cas). Dans l’histoire naturelle du SEDh, on décrit 3 phases : la phase d’hypermobilité (score de Beighton > 6/9 ou si le score est inférieur, on tiendra compte de l’hyperlaxité d’autres articulations non testées par Beighton) dans les premières années de vie, la phase de douleur ( ce qui explique un diagnostic erroné de fibromyalgie) qui débute entre la 2nd et la 4è décade de la vie et la phase de rigidité observée chez les personnes âgées et chez quelques rares adultes. A partir de la cinquantaine, le score de Beighton peut diminuer à 3/9 dans le SEDh et pour établir l’existence d’une hyperlaxité articulaire, on utilise le questionnaire de Grahame en 5 questions. L’utilisation de l’échelle diagnostique somatosensorielle de 62 items (Harmonet) constitue également une aide au diagnostic.

La biopsie cutanée vise à rechercher les anomalies des composants du tissu conjonctif dont le collagène dans le derme. Le collagène étant présent dans les tendons et dans la peau, les anomalies du collagène dans les tendons sont également observées dans la peau. Pour cette raison, la biopsie cutanée est intéressante dans le Syndrome d’Ehlers-Danlos, d’autant plus qu’elle est facile à faire et peu traumatisante pour les patients.

La biopsie de la peau peut être réalisée dans 2 buts :

1/ pour une culture de fibroblastes afin de rechercher les mutations génétiques. Dans ce cas, elle sera négative dans le Syndrome d’Ehlers-Danlos hypermobile (SEDh) dont les mutations génétiques ne sont actuellement pas connues. Par conséquent, la biopsie pour une recherche génétique dans le SEDh n’est pas contributive.

2/ pour une étude morphologique du tissu conjonctif. Il y a 3 examens qui sont faits dans ce cas :

a/ l’histologie (microscopie optique) montre parfois des anomalies, comme une élastopathie, ce qui permet de suspecter le diagnostic de SED

b/ l’immunohistologie : l’anticorps anti-FXIIIa marque la présence des dendrocytes dermiques de type I (DD-1). La diminution du nombre de DD-1 est en faveur d’un SED, car les DD-1 diminuent en nombre dès que la tension cutanée s’écarte d’une certaine norme.

c/ l’étude ultrastructurale (microscopie électronique à transmission) est l’examen le plus important. Elle permet de visualiser les anomalies du collagène par la présence d’une variabilité du diamètre des fibrilles, d’une irrégularité des espaces interfibrillaires et des fibrilles en forme de fleur (photo 1). Compte tenu du fait que le nombre des fibrilles en forme de fleur peut être minime, un examen minutieux des coupes est nécessaire. D’autres modifications peuvent être aussi observées : celles des fibres élastiques, dépôts de matériel granulo-filamenteux…

Photo 1 : Modifications du collagène dans le SEDh (fibrilles en forme de fleur (>), diamètre variable des fibrilles et irrégularité des espaces interfibrillaires)

Le diagnostic des SED, comme dans toutes les pathologies, doit toujours se baser sur la clinique. A l’exception du SED dermatosparaxique, les modifications ultrastructurales cutanées ont une grande sensibilité mais une faible spécificité dans le SED ; néanmoins, l’ensemble de ces modifications est reproductible dans chacun des différents types de SED et permet de confirmer le diagnostic et de les classer. Il est donc important que les coupes soient lues par un examinateur expérimenté connaissant toutes les modifications induites par les différents types de SED.

Les modifications morphologiques décrites dans le SEDh peuvent également être observées chez certains membres « sains » de la famille d’un patient atteint de SEDh. Néanmoins, quand on examine convenablement ces personnes, ils présentent une hyperlaxité articulaire asymptomatique ou associée à certains signes définis par les critères de New-York du SEDh ou un score de Beighton inférieur à 5 ou 6/9 et sont donc classées dans le désordre du spectre de l’hypermobilité (HSD). Il existe cependant un continuum entre l’hyperlaxité asymptomatique, le HSD et le SEDh. Certains patients peuvent développer d’autres symptômes au cours de leur vie et leur diagnostic peuvent évoluer d’un HSD en SEDh.

Dans le SEDh, où les mutations génétiques ne sont pas connues, la biopsie cutanée pour une étude morphologique est une aide précieuse pour le diagnostic, car c’est le seul moyen de confirmer le diagnostic, les autres examens (Rx, IRM…) étant tous négatifs jusqu’au moment où les articulations sont détruites ou des complications neurologiques apparaissent. Plus précoce est le diagnostic, plus vite les dispositifs préventifs et thérapeutiques peuvent être mis en place, ce qui permet de préserver la qualité de vie du patient et également de limiter les frais médicaux.